Вопросы к Юристу

Взаимно отягощающие телесные повреждения

В результате создается усугубляющий эффект, способствующий неблагоприятному развитию каждого из сосуществующих процессов. Это положение достаточно хорошо известно, подкреплено практическим опытом во многих областях клинической медицины и не требует специального обоснования. Однако для разработки адекватных методов диагностики и лечения в каждом случае требуется знание конкретных этиопатогенетических факторов и конкретных механизмов их взаимного отягощения. И если. допустим, для каждого из видов комбинированного поражения, при котором механической травме сопутствует воздействие ионизирующего облучения, термическое или токсическое воздействие, эти факторы в большей или меньшей мере изучены и учитываются практическими врачами, то для сочетанного механического повреждения нескольких из условно выделенных семи анатомических областей тела конкретные представления о патогенезе взаимного отягощения не всегда формулируются достаточно отчетливо. Между тем факторы взаимного отягощения повреждений разной локализации объективно существуют.

Прежде всего причиной наблюдаемого феномена служит сам факт сочетания повреждений. Он получает отражение в нескольких общих факторах, характерных для любого сочетания травмы по локализации.

Среди них главное значение приобретают:

— множественность источников кровотечения:

—множественность источников ноцицептивной патологической импульсации,

— множественность очагов первичного, а затем и вторичного некроза тканей, являющихся источниками эндогенной интоксикации.

Неблагоприятный эффект множественности источников кровотечения при тяжелой сочетанной травме проявляется главным образом в субъективной недооценке объема кровопотери. Как правило, общий объем кровопотери при сочетании повреждений отражается не прямыми признаками (истечение крови из поврежденного магистрального сосуда, обильное промокание наложенной на рану повязки, скопление крови в полостях), а получает косвенные, опосредованные проявления, которые обозначаются в более поздние сроки. Вследствие этого начало восполнения кровопотери нередко задерживается, а восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) занижается.

Неблагоприятные последствия множественности источников ноцицептивной импульсации при тяжелых сочетанных ранениях и закрытых травмах выражаются в усилении патологического эффекта боли. Известно, что чисто болевой травматический шок встречается исключительно редко. В абсолютном большинстве случаев наблюдается сочетание нескольких механизмов развития шока, среди которых первостепенное значение имеют острая кровопотеря, прогрессирующая гипоксия и повреждение жизненно важных органов. Лишь при повреждении особо рефлексогенных зон боль может рассматриваться как главный патогенетический механизм шока. Однако при сочетанной травме, когда возникает несколько источников патологической импульсации, приобретает значение уже не только сила болевого раздражителя, но главным образом одновременное поступление нескольких эфферентных сигналов, препятствующее полноценному формированию функциональной доминанты. При этом многокомпонентная система регуляции организма, выделяемая в соответствии с представлениями П.К.Анохина [1, 2], испытывает информационную перегрузку и зачастую оказывается не в состоянии выделить главное направление адаптационных усилий.

В результате значительно легче, чем при изолированной травме, развивается функциональная дезинтеграция, составляющая главное отличие экстремального, критического состояния организма от эффективной неспецифической адаптационной реакции (стресс-реакции).

Особо сложным и многоплановым по своим последствиям патогенетическим фактором является наличие при сочетанной травме нескольких источников эндогенной интоксикации. Каждое тяжелое повреждение в той или иной мере связано с разрушением тканей, приводящим к их гибели. Когда это разрушение является непосредственным результатом травмы, принято говорить о первичном травматическом некрозе тканей. Если же развитие некроза носит опосредованный характер, отсрочено от повреждения и проходит фазу некробиоза, то принято говорить о формировании вторичного некроза. В качестве наиболее частых причин вторичного некроза обычно упоминаются нарушения регионарного кровотока — острая ишемия, а в более поздние сроки после повреждения — микробный протеолиз тканей в очагах развития воспалительно-инфекционной альтерации. Отличительными особенностями обладают огнестрельные и взрывные повреждения, при которых проявляется третий, дополнительный механизм развития вторичного некроза. Он связан с кавитационным повреждением субклеточных инфраструктур, наиболее отчетливо проявляющимся при образовании временной пульсирующей полости в раневом канале, связанном с повреждениями от современных высокоскоростных ранящих снарядов, обладающих высокой кинетической энергией. О кавитационных механизмах повреждения тканей в окружности огнестрельного раневого канала писал еще в 1865 году Н.И.Пирогов. В его классическом труде “Начала общей военно-полевой хирургии” значится: “В травматических повреждениях мы привыкли все худые следствия приписывать одному нарушению целости тканей, но ненормальные колебания, которым подвергались атомы сотрясенной части, не могут остаться без следствий, Я объясняю и местную травматическую окоченелость не столько грубыми признаками нарушения целости тканей, сколько молекулярными переменами в питании ячеек, иннервации и в образовании животной теплоты вследствие сотрясения”.

[Н.И.Пирогов. Начала общей военно-полевой хирургии.— М., Л.: Медгиз, 1941.- ч. 1.- С. 71.]

В случае огнестрельных и взрывных повреждений образование вторичного некроза носит, как правило, не сплошной, а очаговый характер. Это объясняется гетерогенностью тканей, различием их эластичности и устойчивости к кавитационному воздействию.

При любом омертвении тканей образуются высокотоксичные активные продукты, проникновение которых во внутреннюю среду организма и прежде всего в кровь и в лимфу приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации. Разумеется, необходимо оговориться, что сами по себе мертвые ткани не могут служить источником интоксикации: они выключены из процессов жизнедеятельности организма и из гемоциркуляции. Интоксикация связана с продуктами быстрой и глубокой дезинтеграции биологического субстрата в зоне некроза. А попадают в кровоток эти продукты вследствие сосудистой реакции в очаге воспаления, окружающем некроз.

Формирование очагов вторичного некроза таит в себе в этом отношении больше опасности, чем первичное разрушение. Одномоментно разрушенная ткань сразу же выключается из гемоциркуляции, тогда как постепенное, медленное развитие некробиоза тканей протекает на фоне сохраняющейся в той или иной мере гемоциркуляции. Это способствует значительно более массированному проникновению Токсических продуктов во внутреннюю среду организма. При наличии сочетанных тяжелых повреждений опасность развития эндотоксикоза многократно возрастает в связи с множественностью очагов, как первичного некроза, так и некробиоза тканей. Кроме того, она усугубляется общесоматическими нарушениями, способствующими расстройствам периферической гемоциркуляции, а, следовательно — частичной или полной ишемией тканей, переживающих критическое состояние.

К тому же тяжелая сочетанная травма приводит и к нарушению естественных механизмов детоксикации, связанных с плазменными факторами, адекватным газообменом, детоксицирующей функцией печени и почек. Это усугубляет нарастание эндотоксикоза, который представляет собой динамичный, аутокаталитический процесс.

Таким образом, уже сам факт сочетания повреждений, независимо от того, какие области тела и какие конкретные органы непосредственно повреждены, привносит в патологический процесс патогенетические факторы, способствующие неблагоприятному, осложненному его развитию.

Многоплановая панорама патологического процесса при тяжелой сочетанной травме наполняется еще более конкретным содержанием, если учитывать все патогенетические факторы, привносимые локальными повреждениями. Так, повреждения структур центральной нервной системы при травмах головы и позвоночника приводят в действие сложный механизм нарушения согласованной полифункциональной регуляции.

Этот, казалось бы, не требующий специальной аргументации тезис особенно отчетливо осознается при изучении отдельных патогенетических механизмов тяжелой сочетанной травмы. Изучение особенностей патогенеза и клинического течения сочетанной черепно-мозговой травмы на кафедре военно-полевой хирургии и на кафедре нервных болезней Военно-медицинской академии [13, 14] убедительно показало, что при этом виде повреждений значительно возрастает риск ранних и поздних легочных осложнений и прежде всего — пневмоний, что связано с развитием аутоиммунных процессов в мозговой ткани, протекающих на фоне угнетения Т-системы и активации В-системы иммунитета. Такая трактовка развития событий вполне согласуется с современными представлениями о роли миелопептидов в системе иммуногенеза с позиций сетевой концепции .

Вполне очевидно также значение повреждений груди в патогенезе ранних и поздних внелегочных осложнений тяжелой сочетанной травмы. Это значение определяется усугублением тканевой гипоксии вследствие нарушений внешнего дыхания, с одной стороны, и нарушений периферической гемоциркуляции кардиогенной природы — с другой. В данном случае особого внимания заслуживает изучение субструктурных нарушений и патогенеза ушибов органов груди и прежде всего — легких и сердца.

При сочетанных повреждениях живота важнейшим фактором, определяющим тяжесть клинического течения и риск общесоматических осложнений, становится эндотоксикоз. Участие в патологическом процессе обширного резорбтивного поля брюшины обеспечивает особо массированное поступление из брюшной полости токсических продуктов, образующихся в результате прямого повреждения и некробиоза полых и паренхиматозных органов живота.

Весьма значительна роль множественных повреждений опорно-двигательного аппарата в развитии ранних и поздних осложнений при тяжелой сочетанной травме. Она определяется множественностью очагов мошной болевой патологической импульсации. но главным образом — длительной вынужденной гиподинамией. Последнее обстоятельство реализуется в развитии целого спектра устойчивых функциональных нарушений и прежде всего — в нарушении функции внешнего дыхания вследствие неполноценного участия в газообмене паренхимы легких, в нарушении двигательной, ферментативной и гормональной активности органов пищеварительной системы и почек, в нарушении периферической микроциркуляции во всех тканях.

Таким образом, за клиническими представлениями о синдроме взаимного отягощения повреждений при тяжелой сочетанной травме можно усмотреть вполне конкретные патогенетические механизмы, способствующие усугублению общесоматической тяжести клинического течения, а также повышению риска некробиотических, инфекционных осложнений, нарушению регенераторно-репаративных процессов в зоне повреждения различных анатомических областей тела.

Взаимно отягощающие телесные повреждения

Поэтому придется доказывать умышленный характер в ходе расследования, что можно сделать с помощью видеоматериалов, слов свидетелей и проч.

  1. Определение сроков. Безусловно, сроки за основное преступление и отягчающее обстоятельство не будут суммироваться. Окончательный вердикт будет определяться с учетом множества условий и обстоятельств произошедшего. Поэтому, если, например, за основное преступление обвиняемому грозит срок 8 лет, а отягчающее обстоятельство «добавляет» еще 8, то это вряд ли будет значить, что суд назначит преступнику 16 лет. Можно рассмотреть пример, в котором нанесение телесных повреждений будет являться отягощающим обстоятельством.

При вымогательстве преступник нанес тяжелый вред здоровью потерпевшему. Наказание за это – до 2 лет исправительных или принудительных работ, а также лишение свободы или ее ограничение на аналогичный срок.

Умышленное причинение телесных повреждений

В качестве примера возьмем ситуации, в которых результатом телесных повреждение стало сотрясение мозга.

Это значит, что человек, причинивший их, сделал это специально и имел для этого определенные мотивы. Если следствию не удастся выявить эти мотивы (либо пострадавшему не удастся их доказать), то дело будет разбираться по другой статье. Так как мы отметили несколько видов телесных повреждений, регулировать их будут также различные статьи.

Для каждого вида предусмотрена своя статья со специфическими видами наказаний и особенностей преступления.

Судебно-медицинская экспертиза вреда здоровью

При этом обязательно устанавливают личность свидетельствуемого по паспорту или иному заменяющему его документу, предъявленный свидетельствуемым паспорт или заменяющий его документ указывают в «Заключении эксперта» («Акте судебно-медицинского освидетельствования»).

Производство экспертизы без обследования потерпевшего только по медицинским документам (карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и другим) допускается лишь в исключительных случаях при невозможности проведения экспертом обследования потерпевшего и при наличии медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их клиническом течении и иные сведения, необходимые для производства экспертизы. Если необходимые медицинские документы эксперту не представлены, он заявляет лицу или органу, назначившему экспертизу, ходатайство о предоставлении соответствующих материалов.

Нанесение телесных повреждений

В первую группу относят травмы, которые не нанесли серьёзного урона организму.

Легкие телесные повреждения не угрожают жизни человека. К легким телесным повреждениям относят:

Если произошло нанесение легкой травмы, здоровье восстановится в срок до 7 дней.

  1. резаные или колотые ранения, при которых не были задеты внутренние органы,
  2. ожоги,
  3. иные травмы соответствующей степени тяжести.
  4. переломы,

Если произошло нанесение телесных повреждений средней степени тяжести, здоровье человека не ухудшится надолго.

Легкие телесные повреждения. Статья 115 УК РФ. Умышленное причинение легкого вреда здоровью

В нее попадает то, что нельзя назвать незначительным вредом, но и тяжелым повреждением тоже. Это травмы, которые отражаются на потерпевшем (скажем, на его внешнем облике), но не влияют на его общее, пожизненное состояние здоровья.

Или же повреждения, воздействующие на состояние, самочувствие человека длительный срок. Сюда относят переломы, серьезные ожоги, колотые и резаные раны, что не задели жизненно важные органы.

Тяжкие телесные повреждения

п. Сюда же можно отнести и более серьезные отметины, которые видны и причиняют неудобства до семи дней.

Степень телесного повреждения, под которую попадают травмы, не оказавшие существенного влияние на здоровье, не ухудшившие состояние потерпевшего надолго, не отразившиеся непоправимо на его состоянии, называется средней.

К таким повреждениям относятся ожоги, переломы, резаные и колотые ранения, не задевшие внутренние органы и т.

п. В уголовном законодательстве перечень тяжких телесных повреждений весьма разнообразен. В эту категорию входят любые увечья, повлекшие за собой серьезное нарушение здоровья и психики пострадавшего. Следует отметить, что тяжкие телесные повреждения во многих случаях провоцируют ухудшение душевного состояния лица.

По этой причине, даже если травма не была серьезной, но повлияла на психическое равновесие потерпевшего, ущерб могут квалифицировать как тяжелый.

Телесные повреждения

Не опасные для жизни повреждения, относящиеся к тяжким по исходу и последствиям. Потеря зрения, слуха или какого-либо органа, либо утрата органом его функций Под потерей зрения следует понимать полную стойкую слепоту на оба глаза или на такое состояние, когда имеется понижение зрения до счёта пальцев на расстоянии 2 метров и менее (острота зрения 0,04 и ниже).

Потеря зрения на один глаз влечёт за собой стойкую утрату трудоспособности свыше одной трети и по этому признаку относится к тяжким телесным повреждениям. Примечание: Потеря слепого глаза, потребовавшее его удаление, оценивается в зависимости от длительности расстройства зрения.

Выявление конкретных судебно-медицинских признаков тяжести вреда здоровью

Судебно-медицинская экспертиза, назначаемая в случаях

определения стойкой утраты трудоспособности, всегда не единоличная

(комиссионная, комплексная), так как относится к числу судебно-

медицинских экспертиз, для проведения которых обязательно участие нескольких экспертов (см.: Приказ министра здравоохранения СССР N694 от 21.07.1978 г.).

Под утратой общей трудоспособности следует понимать полную или частичную потерю способности выполнять

работу в обычных условиях труда. Этот судебно-медицинский квалифицирующий признак тяжести вреда здоровью

устанавливают не только после определившегося исхода, но и при временной

по объективным медицинским данным превысивший срок 120 дней (в принципе, в Правилах для удобства вполне можно было указать не 120 дней, а 4 месяца).

При производстве судебно-медицинской экспертизы в случаях совершения преступлений, предусмотренных ст. 111-115, 118 УК РФ, судебно-медицинский эксперт очень часто подвергает критическому анализу различные медицинские документы, имеющие отношение к интересующему суд или следствие событию. В них он обращает особое внимание на выставленный по данному случаю клинический диагноз и на то, с какой вероятностью ему соответствуют имеющиеся объективные данные. Если последних явно недостаточно или им противоречит диагноз, то вывод о характере полученной травмы не должен как бы автоматически следовать за установленным диагнозом. Клинический диагноз это еще не вывод судебно-медицинского эксперта. Для специалиста в области судебной медицины это всегда информация ориентировочного характера, требующая своего критического анализа. Только не вызывающий каких-либо сомнений диагноз может быть взят за основу выводов судебно-медицинского эксперта.

В случае если при оказании медицинской помощи по поводу причиненного повреждения наступило ухудшение состояния здоровья потерпевшего, обязательно назначают комиссионную или комплексную судебно-медицинскую экспертизу. В ее состав по ходатайству потерпевшего или его законного представителя могут быть дополнительно включены квалифицированные специалисты соответственно характеру травмы и возникшего осложнения, причем с их согласия Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан // Ведомости съезда народных депутатов РФ и ВС РФ. 1993. №33. С.2289

Судебно-медицинская экспертиза, назначаемая при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками (врачами!) при выполнении своих профессиональных обязанностей, всегда относится только к комиссионным или комплексным. На данный вид судебно-медицинской экспертизы возлагается следующая основная задача - установление дефектности выполнения операций (хирургических, гинекологических, пластических, косметических и других) и сложных современных методов диагностики, т.е. тех насильственно

произошедших изменений в организме, которые связаны с профессиональной

При оценке тяжести вреда здоровью,

причиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием, следует учитывать

только последствия причиненной травмы. При этом эксперт

должен определить влияние травмы на заболевание (

заболевания, переход его в более тяжелую форму и т.п.). Этот вопрос целесообразно решать комиссией экспертов с участием соответствующих специалистов

Судебно-медицинская оценка в случае причинения множественных телесных повреждений производится с учетом возможного их взаимного отягощения, анализа каждого травмирующего воздействия,

давности их возникновения. При этом, только когда выполняется

первое условие - множественные телесные повреждения взаимно отягощают

друг друга - Правила рекомендуют производить общую (совокупную)

оценку тяжести вреда здоровью. В случае выполнения двух других условий -

отдельную для каждого телесного повреждения оценку тяжести вреда здоровью.

В случаях наступления смерти судебно-медицинский эксперт вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью применительно к живому человеку. Вред здоровью оценивают как тяжкий:

а) если он сам по себе явился причиной смерти или привел к наступлению смертельного исхода вследствие закономерно развившегося осложнения или осложнений,

б) если он имеет хотя бы один признак опасного для жизни вреда здоровью,

в) если в медицинских документах зафиксирована клиническая картина угрожающего жизни состояния, являющегося следствием причинения данного вреда здоровью,

г) если имеются анатомические признаки потери зрения, речи, слуха, производительной способности, или в медицинских документах имеются сведения об утрате хотя бы одной из этих функций,

Волосы, ногти
Волосы- роговые производные кожи. Свободную часть волоса, выступающей над кожей, называют стержнем. Начальная часть волоса, его корень, начинается утолщением в глубоких слоях кожи. Это – волосяная .

Васкуляризация
Кровеносные сосуды образуют в коже несколько сплетений, от которых отходят веточки, питающие различные её части. Сосудистые сплетения залегают в коже на различных условиях. Различают глубокое и .